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宁夏回族自治区在职职工医疗互助金申请审批表
来源:本站  2016-07-04  作者:区总法保部   点击量:

宁夏回族自治区在职职工医疗互助金申请审批表

单位(公章):

单位名称

联系人

联系电话

被保障人

姓名

性别

被保障人

身份证号码

被保障人电话

本人因                                   日至              日在                         医院住院    天,费用总计                元,其中,个人负担            元。 (附单据张数:          张)

被保障人(签章):                             年   月   日                               

参保单位

工会意见

                                 年   月   日                                          

初步审核

意    见

经审核,该被保障人参加职工医疗互助期限为               

日至             日,提供资料符合申请条件,自费金额       

      元,补助比例应为      %,可享受医疗互助补助费         元,报请领导审批。          

                                                 

经办人:                                      年   月   日

复核意见

                               

                                        年   月   日

法保部负责人

意     见

                

                                         年   月   日

分管领导

审批意见

                                     

                                        年   月   日

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